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          我国翼状胬肉围手术期用药专家共识
          2018-02-26 16:04:18   来源:中华眼科杂志    点击:
              翼状胬肉是一种以睑裂区增生肥厚的球结膜及其下的纤维血管组织横跨角膜缘长入角膜为主要特征的良性增生性眼表疾病[1]。作为我国常见的眼表疾病爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 ,翼状胬肉除了影响美观爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 ,还可导致眼部不适爱游戏体育app官网下载 、视力下降、眼球运动障碍等爱游戏体育app官网下载 。翼状胬肉的发病机制目前尚不明确,手术是唯一的有效治疗方法。临床常用术式均以切除翼状胬肉为基础爱游戏体育app官网下载 ,并联合自体结膜移植爱游戏体育app官网下载 、角膜缘干细胞移植爱游戏体育app官网下载 、羊膜移植等[2]爱游戏体育app官网下载 。
           
              除了手术操作爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 ,围手术期的处理也是翼状胬肉切除手术成功的重要因素[3]。然而爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 ,翼状胬肉围手术期药物治疗方案目前尚无统一标准爱游戏体育app官网下载 。为了规范翼状胬肉围手术期用药,根据我国翼状胬肉的治疗现状爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 ,并结合国内外研究成果爱游戏体育app官网下载 ,亚洲干眼协会中国分会以及海峡两岸医药交流协会眼科专业委员会眼表与泪液病学组经过认真爱游戏体育app官网下载 、全面、充分地讨论爱游戏体育app官网下载 ,对翼状胬肉围手术期用药基本原则及方案达成了以下共识爱游戏体育app官网下载 ,以供眼科医师在临床工作中参考使用爱游戏体育app官网下载 。
           
          一、翼状胬肉围手术期的概念
              不同患者翼状胬肉切除术后的复发时间不同爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 ,而围手术期的定义是指从确定手术至与本次手术相关治疗基本结束为止的一段时间爱游戏体育app官网下载 ,包括术前准备、术中操作爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 、术后角结膜创面愈合及眼表炎性反应基本消退的全过程爱游戏体育app官网下载 。因此爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 ,本共识定义围手术期的时间为术前3d至术后1个月。
           
          二爱游戏体育app官网下载 、翼状胬肉围手术期用药的目的
              翼状胬肉围手术期用药的目标:预防感染爱游戏体育app官网下载 、减轻术后炎症性反应爱游戏体育app官网下载 、促进角结膜创面修复爱游戏体育app官网下载 、防止复发爱游戏体育app官网下载 、减少并发症及提高患者的视功能和舒适度爱游戏体育app官网下载 。
           
          三爱游戏体育app官网下载 、翼状胬肉围手术期用药的种类
              翼状胬肉围手术期用药的主要种类包括预防感染的抗菌药物爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 、抑制炎性反应的糖皮质激素和非甾体类抗炎药物、促进角结膜上皮修复药物、抑制细胞增殖的抗代谢药物及改善与稳定泪膜的人工泪液等爱游戏体育app官网下载 。镇静麻醉用药不在本共识中讨论爱游戏体育app官网下载 。
           
          (一)抗菌药物
           
              应用抗菌药物预防感染是保证翼状胬肉切除手术成功的重要措施。一般以局部应用抗菌药物为主爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 ,只有在特殊情况下才全身应用抗菌药物爱游戏体育app官网下载 。目前眼科临床常用的局部抗菌药物包括氨基糖甙类和氟喹诺酮类爱游戏体育app官网下载 。氨基糖甙类有0.3%妥布霉素等爱游戏体育app官网下载 ,氟喹诺酮类有0.5%左氧氟沙星、0.3%加替沙星等爱游戏体育app官网下载 。
           
          (二)抗炎药物
           
              翼状胬肉围手术期使用的抗炎药物主要包括糖皮质激素和非甾体类抗炎药爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 。
           
          1.糖皮质激素:翼状胬肉切除术后数小时内便出现炎性反应,应用糖皮质激素抗炎可减轻局部渗出、水肿、毛细血管扩张爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 、白细胞浸润及吞噬反应爱游戏体育app官网下载 ,从而改善患者红、肿爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 、热爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 、痛等症状爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 。除了抗炎作用,糖皮质激素还可以抑制毛细血管和成纤维细胞增生爱游戏体育app官网下载 ,防止肉芽增生爱游戏体育app官网下载 、粘连及瘢痕形成爱游戏体育app官网下载 ,进而预防翼状胬肉复发。
           
              各种糖皮质激素具有不同的抗炎活性爱游戏体育app官网下载 ,需要根据翼状胬肉切除术后炎性反应的严重程度而选择爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 。术后初期多选用抗炎活性强的糖皮质激素滴眼剂[4],如0.1%地塞米松、1%醋酸泼尼松龙爱游戏体育app官网下载 。待眼表炎性反应减轻后爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 ,宜选用抗炎活性较弱的糖皮质激素滴眼剂爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 ,如0.5%氯替泼诺爱游戏体育app官网下载 、0.1%氟米龙爱游戏体育app官网下载 。使用期间需定期复查眼压爱游戏体育app官网下载 、视力等爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 ,避免出现糖皮质激素性青光眼和白内障等并发症爱游戏体育app官网下载 。对于术后发生感染、角巩膜融解坏死或角膜上皮迁延不愈的患者,应谨慎使用。
           
              翼状胬肉切除术后常用的复方制剂主要为抗菌药物与糖皮质激素的混合剂爱游戏体育app官网下载 。在应用此类药物时,同样需要关注糖皮质激素的不良反应,严格控制使用的时间和频率爱游戏体育app官网下载 。
           
          2.非甾体类抗炎药物:非甾体类抗炎药物主要通过抑制环氧酶生成前列腺素,而抑制翼状胬肉切除术后的炎性反应。术后局部应用非甾体类抗炎药物爱游戏体育app官网下载 ,不仅可以抑制炎性反应爱游戏体育app官网下载 ,还具有镇痛的作用爱游戏体育app官网下载 ,可缓解患者的不适症状爱游戏体育app官网下载 。非甾体类抗炎滴眼剂有0.1%双氯芬酸钠爱游戏体育app官网下载 、0.1%普拉洛芬、0.1%溴芬酸钠等爱游戏体育app官网下载 。在出现角巩膜融解坏死时应慎用此类药物爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 。
           
          (三)抗代谢药物
           
          1.丝裂霉素C:
          主要通过与DNA分子的双螺旋形成交联,破坏DNA的结构和功能爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 ,从而抑制增殖期DNA复制爱游戏体育app官网下载 ,对增殖各期中的细胞均具有抑制和杀伤作用。翼状胬肉切除术中应用丝裂霉素C爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 ,可抑制结膜下纤维组织和血管增生,减轻瘢痕形成爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 ,最终达到降低翼状胬肉复发的目的爱游戏体育app官网下载 。丝裂霉素C有较强的毒副作用,应用不当可引发严重并发症爱游戏体育app官网下载 ,如继发性青光眼爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 、白内障、虹膜炎、巩膜融解及角膜穿孔等[5]爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 。应特别关注抗代谢药物的不良反应。对于年轻近视眼患者爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 、多次眼部手术的老年人爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 、结膜较薄者爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 、中重度干眼患者爱游戏体育app官网下载 、角结膜上皮病变患者爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 ,均应慎用爱游戏体育app官网下载 。
           
          2.5氟脲嘧啶:曾应用于翼状胬肉切除术,用法多是在结膜下注射1~3mg/次爱游戏体育app官网下载 ,共2~4次爱游戏体育app官网下载 。但效果需要进一步评价爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 。
           
          (四)人工泪液
           
              人工泪液可润滑眼表面爱游戏体育app官网下载 ,促进翼状胬肉切除术后泪膜修复爱游戏体育app官网下载 ,减轻患者不适症状,还可以稀释眼表的可溶性炎症介质[6]。人工泪液包括聚乙二醇、玻璃酸钠、纤维素类及聚乙烯衍生物等滴眼剂爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 。此外爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 ,血清爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 、小牛血去蛋白提取液爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 ,含维生素A爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 、生长因子及脂质的人工泪液,也有一定的应用价值。
           
          (五)其他
           
              翼状胬肉切除术后无须使用止血药物爱游戏体育app官网下载 。在1%利多卡因溶液中按1:200000~1:400000加入0.1%肾上腺素溶液爱游戏体育app官网下载 ,术中局部应用可收缩结膜血管爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 ,起到止血作用爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 ,但应充分认识到其止血作用的暂时性爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 ,且闭角性青光眼、心功能异常及高血压患者应慎用。纤维蛋白胶可代替缝线固定结膜移植片或羊膜爱游戏体育app官网下载 ,缩短手术时间爱游戏体育app官网下载 ,缓解患者疼痛感[7]。干扰素,免疫抑制剂如环孢素、他克莫司,抗肿瘤药物如噻替哌爱游戏体育app官网下载 、平阳霉素等爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 ,也曾应用于翼状胬肉围手术期,但效果尚不明确爱游戏体育app官网下载 ,需要进一步评价。
           
          四、翼状胬肉围手术期用药的方法
          (一)手术前

           
              翼状胬肉切除术为择期手术爱游戏体育app官网下载 。排除患者过敏药物后,术前1~3d应用单种抗菌药物滴眼剂预防感染爱游戏体育app官网下载 ;而翼状胬肉肥厚且充血严重者,可应用抗炎药物或复方制剂减轻炎性反应。
           
          (二)手术中
           
              常规冲洗结膜囊爱游戏体育app官网下载 。术中除使用棉签或纱布压迫、电凝爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 、电透热等方式止血外爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 ,还可应用1:200000~1:400000肾上腺素溶液局部止血爱游戏体育app官网下载 。
           
              由于自体结膜移植可使翼状胬肉切除术复发率降低爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 ,故随着其在临床的广泛应用爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 ,抗代谢药物仅应局限用于翼状胬肉高危复发人群[8]爱游戏体育app官网下载 。其浓度与时间的选择须根据翼状胬肉的大小、患者的具体情况综合考量。常用浓度为0.02%~0.04%,使用时间一般初发翼状胬肉为2~3 min爱游戏体育app官网下载 ,复发翼状胬肉为3~5 min爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 。随后用100ml以上的平衡盐溶液冲洗药物接触区域,以减少其在眼表面的残留。
           
              翼状胬肉切除术毕应用抗菌药物(或抗菌药物和糖皮质激素的复方制剂)滴眼剂和佩戴治疗性角膜接触镜(绷带镜)爱游戏体育app官网下载 ,或应用抗菌药物(或抗菌药物和糖皮质激素的复方制剂)眼膏包眼爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 。

           
          (三)手术后
           
          1.预防感染:应用抗菌药物滴眼液及眼膏,2~4次/d,可用至上皮完全愈合为止爱游戏体育app官网下载 。对于合并感染的患者爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 ,则需要选择微生物敏感抗菌药物爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 ,具体治疗方法参照感染性角膜炎的诊治原则爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 。
           
          2.缓解疼痛:应用非甾体类抗炎滴眼剂爱游戏体育app官网下载 、纤维蛋白胶及治疗性角膜接触镜(绷带镜)等爱游戏体育app官网下载 ,有助于缓解术后疼痛。
           
          3.减轻炎性反应:术后第1~3天角膜上皮修复后爱游戏体育app官网下载 ,应用糖皮质激素和(或)非甾体类抗炎滴眼剂爱游戏体育app官网下载 ,或应用抗菌药物和糖皮质激素复方滴眼液及眼膏,药物的抗炎活性、浓度逐步减小爱游戏体育app官网下载 ,用药频率逐步减少爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 ,直至眼表炎性反应消失爱游戏体育app官网下载 。
           
          4.促进修复:对于术后出现角膜干凹斑爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 、巩膜小凹爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 、上皮持续不愈爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 ,尤其合并糖尿病的患者爱游戏体育app官网下载 ,可给予人工泪液爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 、血清类制剂爱游戏体育app官网下载 、生长因子等滴眼剂,或者通过佩戴治疗性角膜接触镜(绷带镜)促进角膜上皮愈合爱游戏体育app官网下载 。
           
          5.预防复发:仅针对翼状胬肉切除术后复发可能性较大且无应用丝裂霉素C禁忌证的患者爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 。在角膜上皮完全愈合后应用0.02%~0.04%丝裂霉素C爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 ,需要警惕药物相关并发症并关注应用时间爱游戏体育app官网下载 ,一旦发生并发症爱游戏体育app官网下载 ,应及时降低药物浓度、减少用药频率或停止用药爱游戏体育app官网下载 。
           
          6.防治巩膜坏死:翼状胬肉切除术中过度烧灼爱游戏体育app官网下载 、应用抗代谢药物爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 ,术后巩膜暴露及合并全身免疫功能异常者,可发生巩膜融解坏死[9]爱游戏体育app官网下载 。出现巩膜融解坏死应立即停用糖皮质激素和非甾体类抗炎药物爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 ,或减少用药频率爱游戏体育app官网下载 爱游戏体育app官网下载 ,酌情应用免疫抑制类滴眼剂。对于巩膜坏死药物治疗无效,巩膜坏死持续加重爱游戏体育app官网下载 、即将穿孔或已发生穿孔者爱游戏体育app官网下载 ,则需要进行手术治疗爱游戏体育app官网下载 。
           
          7.合并角膜移植对于翼状胬肉多次复发爱游戏体育app官网下载 、睑球粘连、视轴角膜基质混浊者,若行翼状胬肉切除联合板层角膜移植术爱游戏体育app官网下载 ,术后须按照《我国角膜移植手术用药专家共识(2016年)》提供的方法预防免疫排斥反应[10]爱游戏体育app官网下载 。


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